□本报记者叶万松通讯员谢文杰
２００３年３月７日，余某与保险公司签订了人身意外综合保险单，并交付了保险金，约定自签订之日起一年内生效。２００３年１０月晚，余某在家里上卫生间时，不慎跌倒，余某立即到北流某医院诊治，经过医生诊断，余某得了腰椎间盘脱出，花去了医疗费３０００多元，２００３年１１月，余某的腰椎间盘脱出还没有痊愈，１１月９日他到了南宁红十字会医院医治，又花去医疗费２０００多元。按照他与保险公司签订的合同，他就向保险公司申请理赔，２００３年１２月２２日，他得到通知，保险公司不接受他的理赔申请。
保险公司为什么不接受理赔呢？保险公司说，余某２００３年７月份起就开始腰部疼痛，转侧、弯腰尤痛，曾到私人诊所就诊，２００３年１０月和１１月分别到北流某医院和南宁红十字会医院治疗，其病理不属于意外伤害造成的因果关系，根据《人身意外伤害综合保险》的规定，余某的此次出险不属保险责任，因而作出保险金拒付。
余某对保险公司的拒赔不服，于２００４年５月向法院提起诉讼。
事情为什么变得如此紧张呢？
原来，余某于２００３年３月７日与保险公司签订了《人身意外伤害综合保险》，并交付了全部保险金，保险单自签订之次日起一年内生效，２００３年１０月１２日余某到北流市某医院治疗，经诊断为腰椎间盘脱出，北流市某医院病历首页记录片为：２００３年７月出现腰部不适，未予重视……２００３年１０月１１日晚不慎扭伤腰部，２００３年１０月１２日到本院治疗。余某２００３年１０月１２日至１１月１０日在北流某医院治疗，共用去医疗费３９９４元。
２００３年１１月１０日南宁某医院出具的疾病诊断证明书记录为：２００３年１１月９日至１１月１０日在外科住院一天，共用去医疗费２１８０元。
余某的证人曾某、高某也证明余某在病发前正常工作情况。但余某没有能够提供主治医生允许其到南宁某医院治疗的证明材料。
另外，余某和保险公司对北流市某医院、南宁市某医院是县级以上的医院没有异议，余某投保的中国人寿保险公司广西分公司《人身意外伤害综合保险单》（又称吉祥卡）理赔标准，该险种约定的第三条第四款规定：被保险人因遭受意外伤害在县级以上医院或本公司认可的医疗机构所支出的，符合当地社会保险医疗主管部门规定可报销的医疗费用，在扣除人民币１００元免赔额外，本意外医疗保险金额范围内，按其实际支出的医疗费８０％给付保险金，该险种理赔最高额为５０００元。
根据以上事实，法院认为，余某与保险公司签订的《吉祥卡》保险合同，余某按照约定支付了投保保险金，双方的意思表示真实，合同的内容没有违反法律法规的约定，也没有损害国家、集体及其第三者的利益，应认定成立有效。余某出现的“腰椎间盘脱出病发生在合同约定生效期间，在北流某医院住院病历记明突发原因为‘不慎扭伤腰部’，２００３年１０月１１日晚扭伤，１０月１２日到北流市某医院治疗，从时间性和伤害事实的存在及证人证言等证据的相关联性，法院认为余某形成意外伤害事实，余某请求保险公司支付保险金的请求合法合理，应予以支持，保险公司应支付保险金给余某，余某在北流某医院共用去的医疗费３９９４元，应属理赔费用范围。余某未能提供主治医生允许其到南宁市某医院治疗的有效证明材料，且到南宁某医院与北流某医院出院时间不相符，对余某请求在南宁某医院治疗用去的医疗费２１８０元属理赔费用范围的理由不予采纳。
２００４年６月９日法院作出判决：保险公司应在本判决生效之日起１０日内支付保险金给余某。
来源:玉林日报
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